Boala coronariană ischemică reprezintă patologia cardiacă cu cel mai mare determinism asupra mortalității cardiovasculare, aducănd patologia cardiovasculară in topul afecțiunilor ca și cauză a mortalitații pe mapamond.
In ultimele 2 decade, tratamentul bolii coronariene ischemice a prezentat progrese importante, cu descoperirea de noi terapii medicamentoase, strategii moderne de scădere a riscului cardiovascular global, revascularizarea miocardică pe cale chirurgicală prin by-pass aorto-coronarian on pump ulterior of pump și nu în ultimul rând revascularizarea percutanată minim invazivă ce a devenit in ziua de azi metoda cel mai des folosită in procedeul de revascularizare coronariană.
Procedeul de revascularizare miocarică percutanată a evoluat foarte repede datorită în principal saltului tehnologic uriaș pe care l-a înregistrat industria dispozitivelor medicale și farmaceutice. Astfel, dacă inițial procedeul de angioplastie percutanată coronariană s-a realizat inițial prin angioplastie cu balon, procedeu ce a reprezentat un pionerat în medicina modernă la acel moment, acesta a prezentat o continuă evoluție, cu înlocuirea acesteia cu angioplastia coronariană cu implantare de stent. Din nou, în ciuda faptului că această etapă reprezintă un pas considerabil în terapia coronariană endovasculară, a fost necesară introducerea ulterioară a stentului tratat farmacologic, cu ajutorul căruia posibilitățile tratamentului endovascular a crescut considerabil, metoda percutanată ocupând un loc bine meritat, alături de metoda de revascularizare chirurgicală, în cazul leziunilor cu un grad înalt de complexitate.
În ciuda evoluției tehnice, în ceea ce privește procesul și tehnica revascularizării miocardice percutanate, rata de mortalitate și respitalizare cu necesitate de reintervenție rămân în continuare crescute. Un procent ridicat de pacienți, atât cei cu leziuni coronariene relativ simple și mai ales cei cu leziuni vasculare complexe, prezintă restenoză intrastent, cu necesitatea reexplorariii coronariene și rerevascularizare miocardică. Acest aspect a făcut necesară îmbunătățirea metodelor de diagnostic tratament pentru această patologie. Aparitia angiografiei coronariane prin angio-CT ce permite evaluarea noninvazivă a circulației coronariene a revoluționat modul de gândire al clinicianului, cu noi opțiuni în diagnosticul și managementul pacientului cardiac și în special al bolii aterosclerotice coronariene. Evoluția rapidă în domeniul tomografiei computerizate multislice, cu îmbunătățirea substanțială a rezoluției temporale și spatiale, a făcut ca această tehnologie să devină o alternativă eficientă în diagnosticul bolii coronariene ischemice.
În ultimii ani, angiografia coronariană prin angio-CT a dat dovadă de sensibilitate și specificitate crescută și în special de o valoare predictivă negativă foarte înaltă, remarcându-se ca o metodă imagistică foarte valoroasă în excluderea bolii coronariene ischemice, fapt concretizat prin numeroase studii recente interesând pacienții cu un risc scăzut-intermediar de boala coronariană ischemică. Datorită saltului tehnologic major pe care computer tomografia l-a făcut cu dezvoltarea tehnologiei multislice, angiocoronarografia CT permite nu numai evaluarea leziunilor coronariene native ci și analiza endoprotezelor coronariene, cu obținerea unor rezultate precise și înalt calitative.
Evaluarea semnificației restenozei intrastent este aplicație clinică a angio CT coronarian ce permite atât aprecierea existenței, a patternului, asocierea cu alte leziuni coronariene de novo, respectiv a unor posibil markeri de vulnerabilitate a neoaterosclerozei intrastent cu valoare predictivă pentru riscul de evenimente majore cardiovasculare ulterioare.
Astfel, angiografia CT coronariană a evoluat ca un instrument valoros în evaluarea diagnosticului pacienților după terapia de revascularizare coronariană. Aceasta are o valoare predictivă negativă de până la 98% în excluderea unei restenoze intrastent, semnificative hemodinamic.
Deoarece imagistica CT a stenturilor coronariene depinde de caracteristicile pacientului și ale stentului, selecția pacientului este crucială pentru succes. Candidații ideali au stenturi cu un diametru de 3 mm și mai mult. Cu toate acestea, chiar și cu cele mai recente scanere CT, aproximativ 8% dintre stenturi nu sunt accesibile în principal din cauza înfloririi sau a artefactelor de mișcare. În timp ce diagnosticul de ISR se bazează în prezent pe evaluarea vizuală a lumenului stentului, informații funcționale despre semnificația hemodinamică a stenozei în stent au devenit disponibile cu cea mai recentă generație de scanere CT cu sursă dublă.
Studiul efectuat în cadrul Clinicii de Cardiologie, prin angio CT coronarian si tehnici de imagistică intracornariană, la pacienții cu infarct miocardic acut revascularizați prin angioplastie coronariană primară, coroborează datele din literatura de specialitate. Restenoza intrastent reprezintă o complicație ce poate apărea și la un interval de timp crescut de la procedura de revascularizare, și care are ca și cauze principale proliferarea neointimală şi cauze mecanice.
Până acum, diagnosticul restenozei intrastent era rezervat în principal metodelor invazive, pacientul necesitând reexplorare coronariană prin coronarografie și fiind astfel expus la eventualele complicații și stresului operator. Detectarea noninvazivă a restenozei intrastent are o importață clinică majoră în tratamentul și urmărirea evoluției bolii coronariene ischemice.
Angiografia coronariană prin angio-CT este mai puțin invazivă și mai puțin costisitoare comparativ cu coronarografia, ceea ce reduce stresul fizic, mental și economic, precum și potențialele complicații, în special pentru pacienții care necesită repetarea angiografiei coronariene. Din cauza scăderii ratei de restenoză intrastent, dată de apariția stenturilor farmacologice, indicația intervenției coronariene percutanate s-a extins pe scară largă la cazuri mai dificile, cum ar fi leziunile de Trunchi comun de artera coronară stângă, ocluzia totală cronică, leziuni complexe de bifucație, leziunile lungi și vasele mici. În prezent este recomandată urmărirea de rutină a pacienților revascularizați, cu o rată raporată a restenozei intrastent cuprinsă intre 8% și 25% .
Intervalul recomandat pentru evaluarea prin angio CT după procedura de revascularizare miocardică prin PTCA este de 12 luni, însă sunt pacienți la care este necesară o monitorizare mai strictă. Astfel pacienții revascularizati pentru leziunile de Trunchi ACS, leziuni complexe de bifucație, ocluzii cronice, prezintă un risc mai crescut pentru apariția restenozei intrastent, necesitând astfel evaluare imagistică la un interval de 6 luni de la procedura de revascularizare.
Evaluarea prin angio CT coronarian confirmă datele obținute la coronarografie, respectiv markerii de vulnerabilitate identificați prin CT Multislice s-au corelat bine cu aspectele indicatoare ale unei plăci instabile ecografie intravasculară si tomografia de coerența optică.
Evoluția plăcii aterosclerotice stentate reprezintă un proces dinamic care continuă după stentarea acestei leziuni. Fenomenul de hiperplazie neointimală reprezintă rezultatul mai multor factori care implică proliferarea elementelor celulare din endoteliul vascular traumatizat mecanic de inflarea balonului si ulterior de prezența structurii metalice a stentului, care declansează, pe lângă un mecanism inflamator cronic, o perturbare a fluxului laminar intravascular.
Identificarea acelor plăci ateromatoase care determină, în urma traumei mecanice un răspuns proliferativ exagerat și ulterior apariția restenozei intrastent, reprezintă un deziderat al cardiologiei imagistice moderne, menite să adapteze procedura intervențională la substratul anatomopatologic al bolii.
Datele obținute prin angio CT au demonstrat că patternul de placă ateromatoasă înalt susceptibilă la restenoză este reprezentat de o placă cu volum important, cu conținut ridicat de nucleu lipidic activ metabolic și endocrin și în general cu index de calcificare redus.
În mod similar, această placă poate fi considerată instabilă cronic, având angio computertomografic un aspect similar cu cel al napking ring –ului descris recent pentru plăcile cu potențial de risc mare spre instabilizare în vasele native. Acestui aspect tomografic trebuie să i se acorde o atenție mărită cu atât mai mult cu cât, fiind vorba de un proces dinamic aterosclerotic, poate fi influențat de terapiile specifice de tipul statinelor în doza antiaterogenă.
În lumina datelor date de studiile clinice, angio CT-ul coronarian devine o metodă de facto în urmărirea pacientului revascularizat miocardic prin PTCA, cu creșterea semnificativă a ratei de detecție a restenozei intrastent și a scăderii evenimentelor cardiace la pacientul cardiac.
1
0
Average Rating