Predicția riscului în boala coronariană ischemică, și în general în cadrul bolilor cardiovasculare rămâne o ramură a cercetării în continuă dezvoltare. În România, bolile cardiovasculare și infarctul miocardic acut rămân asociate cu o mortalitate și morbiditate crescută, dar și cu o creștere semnificativă a costurilor din sistemul de sănătate. Cât de importantă este dezvoltarea instrumentelor de predicție a riscului de a dezvolta un infarct miocardic acut care poate duce la deces? La ce ne ajută aplicarea unor metode imagistice cu disponibilitate crescândă în măsurarea riscului individual de evenimente adverse? La aceste întrebări ne va răspunde asist. Univ. dr. Diana Opincariu, doctor în științe medicale, medic specialist cardiolog în cadrul Centrului de Centrul de Cercetare Avansată în Imagistică Cardiacă Multimodală Cardio Med Târgu Mureș.
Care este motivul pentru care ați ales să vă axați în practica curentă în tratarea pacienților cu boală coronariană ischemică?
După cum bine știm bolile cardivoasculare rămân principala cauză de mortalitate și morbiditate la nivel global, iar majoritatea deceselor sunt cauzate de progresia bolii aterosclerotice și consecutiv cu apariția sindroamelor coronariene si cerebrvasculare acute, respectiv a infarctului miocardic acut și a accidentelor cerebrale vasculare. În prezent, România se situează printre primele locuri la numărul de decese determinate de boala coronariană ischemică și forma acută de prezentare a acesteia – infarctul miocardic acut. Astfel, este o nevoie crescută de centre care să ofere abordarea complexă și completă a pacientului cu boală coronariană ischemică, de la diagnostic și instituirea tratamentului medicamentos, până la abordarea avansată intervențională sau chirurgicală a acestor pacienți. De asemenea, consider ca una dintre cele mai importante măsuri în managementul acestor pacienți trebuie să includă evaluarea riscului de a dezvolta evenimente acute într-un mod individualizat. După încadrarea într-o clasă de risc, se pot iniția o serie de măsuri care să prevină evoluția spre un episod de acutizare a bolii cardiovasculare, care pe lângă scăderea calității vieții, poate avea un rol negativ asupra costurilor din sistemul de sănătate și asupra economiei în general.
Discutăm de prevenție cardivoasculară, însă aceste măsuri au fost deja implementate de mai mulți ani, care au dus la scăderea numărului de pacienți cu infarct miocardic. Ce putem face în plus, față de ceea ce se discută și se face deja la nivel național, european?
Ați punctat foarte bine acest aspect. Membrii Societății Europene si Române de cardiologie au aplicat o serie de măsuri care să ajute la diminuarea riscului colectiv de boli cardiovasculare, ceea ce a fost vizibil prin scăderea numărului de pacienți cu infarct miocardic acut. Cu toate, acestea, incidența rămâne crescută, și afectează un număr crescător de pacienți tineri. Datorita instituirii măsurilor de prevenție primară și secundară, s-a observat o scădere a mortalității de cauză ischemică în ultimele 3 decenii, și o scădere a incidenței STEMI în detrimentul NSTEMI. Astfel, implementarea măsurilor de prevenție, terapeutice, accesul la tratamente indicate de ghiduri internationale dar și dezvoltarea continuă a instrumentelor de predicție a riscului pot determina îmbunătățirea prognosticului pacienților cu boala coronariană aterosclerotică în diferitele ei forme de prezentare clinică.
Cum se poate cuantifica riscul unui pacient cu boală coronariană ischemică?
Predicția riscului la pacienții cu BCI, și la cei care au prezentat deja un eveniment coronarian acut este dependentă de o multitudine de factori care variază de la caracteristicile clinice ale pacientului, componenta ereditară, accesul la tratament și la măsurile de preventie, status nutrițional, status inflamator sistemic, caracteristicile calitative și cantitative ale leziunilor coronariene aterosclerotice, dar și factori asociați sistemului de sănătate, cum este prezența rețelelor de infarct miocardic – la a căror dezvoltare a avut o contribuție semnificativă Prof. Benedek Imre și respectiv colectivul medical din care fac și eu parte, dar și a posibilității de monitorizare în USTACC.
În absența instituirii de urgență a terapiilor de repefuzie miocardică, și de monitorizare optimă pot apărea o serie de complicații cu potential fatal. Totodata, IMA poate avea un impact negativ și asupra statusului economic, social si psihologic al pacienților care, înainte de evenimentul coronarian acut erau activi.
În consecință, inițierea unor strategii de prevenție a trecerii de la „pacient vulnerabil” la pacient cu infarct miocardic acut, ar determina nu numai diminuarea semnificativă a costurilor din sistemul de sănătate, dar și îmbunătățirea substanțială a calității vieții acestor pacienți.
Se pare că evaluarea riscului pacientului cu boală cardiovasculară presupune o abordare interdisciplinară. Pe care aspect v-ați axat dumneavoastră în cercetare și in practica clinică?
Asa este, în cadrul echipei de cercetare din care fac parte, se pune un accent foarte mare pe abordarea interdiscipinară a pacienților cardiovasculari, care să ofere o imagine cât mai completă a tuturor actorilor care joacă în filmul bolilor cardiovasculare. Subiectul asupra căruia m-am axat în activitatea mea de cercetare, dar și în clinică, a inclus evaluarea caracteristicilor leziunilor coronariene aterosclerotice. Practic am dorit să identificăm acele caracteristici ale plăcilor coronariene care le oferă o predispoziție la a dezvolta un sindrom coronarian acut. Aceste leziuni de la nivelul arterelor, au fost denumite plăci vulnerabile. Acest concept dezvoltat în urmă cu peste 30 de ani, pentru a caracteriza leziunile aterosclerotice care sunt predispuse la ruptură, dar mai specific, acele leziuni aflate la risc să cauzeze un eveniment acut. Placa vulnerabilă, sau placa aterosclerotică care conține caracteristici adverse, (adverse plaques) se caracterizează prin fibroaterom cu capsulă fibroasă subtire, cu un miex necrotic lipidic voluminos, remodelare pozitivă și depozite de calciu heterogene. Alte caracteristici includ infiltrate inflamatorii importante, neoangiongeneza și hemoragie intraplacă, denudare endotelială, fisuri și stenoze endoluminașe care determină și alterari ale fluxului coronarian. Identificarea markerilor de vulneraiblitate asociați cu risc crescut de apariție a evenimentelor adverse reprezintă un element cheie în îmbunătățirea prognosticului pacienților cu ateroscleroză coronariană.
Trebuie să menționez că există mai multe metode imagistice pentru evaluarea plăcilor coornairene vulnerabile, din care fac parte metodele imagistice intracoronariene, care au o specificitate si sensibilitate inalta, însă au dezavantajul caracterului invaziv și a costurilor ridicate, sunt mai puțin disponibile, și pot asocia o serie de complicații legate de procedură. Cu toate acestea, angiografia prin tomografie computerizată – CCTA poate oferi posilbilitatea vizualizării întregului arbore coronarian, evaluarea gradului de stenoză determinat de plăcile aterosclerotice, dar și a evaluării compoziției și a gradului de vulnerabilitate al acestora. Această metodă asociază de asemnea un caracter non-invaziv, disponibilitate mai crescută și costuri scăzute.
Practic prin efectuarea unui CCTA putem să aflăm dacă la nivelul arterelor noastre coronare se află aceste plăci vulnerabile care pot duce la infarct miocardic acut?
Da, asa este. Conform ultimelor ghiduri Europene, pentru pacienții cu durere toracică si suspiciune joasă sau intermediară de boală aterosclerotică coronariană, se impune efectuarea acestei investigații pentru a stabili cu certitudine diagnosticul. După cum am mentionat, CCTA este o metoda cost-eficienta, non-invazivă, care oferă informatii precise referitoare la caracteristicile plăcilor coronariene, oferind și oportinutatea identificării unor cauze adiționale non-coronariene de durere toracică, cum sunt formațiunile tumorale intratoracice de exemplu.
În cadrul cercetării, prin post-procesarea imaginilor obținute prin CCTA, se pot evalua o serie de caracterisctici ale acestor plăci, inclusiv, forma, dimensiunile exacte, volumul, lungimea, dar și compoziția lor prin măsurarea densităților la CT. Se poate evalua cu precizie crescută în ce procent placa este formată din calciu, colesterol, țesut fibrotic, dar și modul în care aceste componente sunt dispuse în cadrul leziunii, care îi poate conferi un grad crescut de stabilitate sau instabilitate.
Exista o serie de markeri derivați din CCTA ilustrativi pentru fenotipul de placă vulnerabila, care caracterizeaza compozitia si morfologia plăcilor coronariene. Si respectiv 4 markeri de vulnerabilitate stabiliti prin studii extensive – respectiv semnul napkin ring – semnul inelului de servețel, remodelarea pozitiva, ateromul cu densitate joasă, și calcificările punctiforme – sau spotty calcifications.
De asemenea, CCTA detine si o capacitate predictiva semnificativa in ceea ce priveste evenimentele coronariene adverse, atat prin evaluarea scorului de calciu coronarian, cat și prin identificarea fenotipului PV predispusa la ruptură.
Am atasat o imagine în care se poate observa algoritmul de postprocesare imaginilor obținute prin CCTA si cu interfața programului pe care l-am utilizat în cadrul studiilor mele de cercetare doctorală.
Ce rezultate ați obținut în urma cercetărilor pe care le-ați efectuat despre aceste plăci vulnerabile de la nivelul arterelor coronare?
În urma cercetărilor pe care le-am efectuat, și din care o parte au reprezentat și rezultatele tezei mele de doctorat, am obținut o serie de informații relevante, cu aplicabilitate clinică pentru a stabili riscul individual al pacienților care se prezintă cu durere toracică, în condiții de ambulator, adică fără să se interneze în spital, de a dezvolta sindroame coronariene acute.
Am plecat de la premiza conform căreia, deși nu toate plăcile vulnerabile determină sindrom coronarian acut, toate leziunile care determină un infarct miocardic acut, prezinta diferite caracteristici de vulnerabilitate. Am evaluat baza de date imagistică a centrului CardioMed, care conține mii de achiziții CCTA la pacienți cu durere toracică, și am inclus în cele din urmă un număr de 70 de pacienți cu plăci coronariene vulnerabile, pe care i-am urmărit timp de 3 ani, și dintre care unii au prezentat un sindrom coronarian acut, inclusiv infarct miocardic, pentru a stabili acele caracteristici specifice ale leziunilor aterosclerotice, care au o predispoziție mare de a cauza un eveniment acut.
Rezultatele au arătat că plăcile vulnerabile precursoare unui sindrom coronarian acut sunt mai calcificate, dar au de asemenea și un volum de colesterol, sau bogat în lipide mai crescut, cu un aspect heterogen, inomogen, iar markerii de vulnerabilitate cei mai frecvenți au fost reprezentați de ateromul cu densitate joasă la CT, și cu remodelare vasculară pozitivă. Această remodelare pozitivă este o reacție a organismului la apariția unei îngustări la nivel vascular, pentru a compensa fluxul sanguin diminuat, care presupune creșterea ateromului spre exteriorul vasului. Și astfel, se explică de ce, majoritatea plăcilor care determină sindroame coronariene acute, nu determină un grad de stenoză semnificativ la evaluarea inițială, și astfel de multe ori sunt considerate benigne.
În mod echivalent rezultatele obținute au arătat că plăcile vulnerabile care nu au dus la apariția SCA, au prezentat un volum fibrotic mai crescut, iar cel mai frecvent marker de vulnerabilitate a fost reprezentat de calcificărilor punctiforme. Trebuie să menționez că toți acești pacienți incluși în studiu au urmat un tratament medicamentos similar, și au avut distribuție similară pe sexe și vârstă, dar și în ceea ce privește factorii de risc cardiovasculari clasici, sau boli asociate, pentru a exclude erorile derivate din riscul clinic asociat.
Am atașat o imagine reprezentativă a unei plăci coronariene vulnerabile, care a fost identificată la unul dintre pacienții din studiu, și care a declanșat un eveniment coronarian acut la mai puțin de 6 luni de la efectuarea CCTA. Se poate observa că prezintă un grad intermediar de stenoză, de până la 60%, cu remodelare pozitivă, excentrică, cu densitate joasă (reprezentată de zonele colorate în negru), și aspectul inomogen, heterogen determinat de calcificările punctiforme.
Să presupunem că s-au descoperit aceste plăci vulnerabile la un pacient care se prezintă în condiții de ambulator, care este stabil, dar care în urma examinărilor, s-a stabilit că este cu un risc crescut de a dezvolta un infarct miocardic. Cum se poate diminua acest risc?
După ce s-a efectuat evaluarea clinică, ecocardiografică, și după identificarea plăcilor vulnerabile pe baza CCTA, se inițiază tratament medicamentos specific, maximal conform recomandarilor internaționale în vigoare. Acest tratament este menit să stabilizeze plăcile vulnerabile, dar să controleze de asemenea și factorii care pot accelera acest proces de acutizare a bolii coronariene ischemice, și de a crește calitatea vieții. În cazul în care aceste leziuni prezintă un grad crescut de vulnerabilitate, acestea pot fi abordate mai agresiv, prin metode de tratament intervențional, prin implantarea stenturilor coronariene care au rolul de a sigila plăcile, prin restabilirea fluxului coronarian optim. Trebuie să menționez că această metodă este utilă nu doar în cazul pacienților nou diagnosticați cu boala coronariană, dar și pentru cei care au prezentat deja un eveniment coronarian acut. Este un lucru bine cunoscut faptul că pacienții care au prezentat un eveniment coronarian sau cerebrovascular acut, se află la risc de a dezvolta alte evenimente acute în perioada următoare. Unul dintre factorii resposabili pentru recurența sau repetarea acestor evenimente este reprezentat de leziunile aterosclerotice vulnerabile cu alte localizări decât cea a plăcii responsabile de infarctul miocardic acut. Prin evaluarea CCTA în urmărirea pacienților post-infarct se pot evalua leziunile asociate, precum și riscul de a dezvolta evenimente viitoare.
În încheiere, aș dori să întreb care ar fi riscurile asociate cu această procedură de evaluare CCTA și de detecție a plăcilor vulnerabile?
O îngrijorare frecventă a pacienților legată de efectuarea acestui CCTA este însă reprezentat de doza de radiații, de efectele adverse ale substanței de contrast. Vreau să menționez că efectele adverse ale substanței de contrast, cel mai frecvent afectarea funcției renale, pot fi prevenite prin administrarea perfuzii înainte și după efectuarea examinării, pentru profilaxia nefropatiei de contrast. Iar în ceea ce privește radiațiile, doza a scăzut foarte mult odată cu dezvoltarea echipamentelor CT de generație nouă, și a protocoalelor de scanare cu doză scăzută de radiații, cu păstrarea calității imaginilor. Referitor la postprocesarea imagistică, aceasta nu impune niciun risc asupra pacienților, deoarece se efectuează offline, pe o stație dedicată de analiză.
0
0
Average Rating