Ce inseamna un sindrom coronarian acut/infarct miocardic acut?
Sindromul coronarian acut (SCA) reprezinta o leziune miocardica cauzata de obstructia sau ingustarea critica a unei artere coronariene, asociata cu cresterea markerilor de necroza miocardica (TnI, hs-cTnI, CK-MB), modificari in dinamica de segment ST-T pe ECG respectiv aparitia simptomelor specifice de angina pectorala (dureri precordiale cu caracter de apasare sau strangere asociata cu dispnee fatigabilitate si transpiratii reci). Incidenta este intre 400-500/100.000, repartitia sexelor este 2:1 in favoarea sexului masculin.
Cum se manifesta infarctul miocardic cu artere coronare non-obstructive – MINOCA?
Infarctul miocardic cu artere coronare non-obstructive (MINOCA) reprezinta o forma speciala a sindoamelor coronariene acute, care este definita prin prezenta criteriilor universale pentru infarct miocardic acut. Simptomatologia sugestiva pentru ischemie miocardica – angina pectorala tipica sau atipica. Cresterea sau scaderea a markerilor de necroza miocardica cu cel putin o unitate peste percentila 99 a limitei superioara de referint alaturi de aparitia modificarilor de segment ST-T pe ECG, bloc de rmaura stanga – BRS nou instalat sau unda Q patologice. Ecocardiografia evidentiaza tulburari de cinetica segmentara nou aparute. Coronarografia evidentieaza absenta bolii coronariene obstructive (absenta unei stenoze 50% in oricare dintre vasele majore). Include pacientii cu artere coronare permeabile (fara stenoze), leziuni aterosclerotice usoare (stenoza <30%), leziuni aterosclerotice moderate (stenoza intre 30-50%).
Care este incidenta acestui tip de infarct miocardic?
Este prezent aproximativ intre 5-15% din cazurile de SCA, cu o rata de mortalitate de 4,7% in primul an. Acest grup de pacienti nu sunt urmariti in mod adecvat, nici nu au o conduita terapeutica bine stabilita – in lipsa stabilirii etiologiei de SCA – au mai putine sanse sa beneficieze de terapii medicale prescrise pentru preventie secundara (statine, antitrombotice) comparativ cu pacienti cu leziuni coronariene aterosclerotice cu indicatie de revascularizare.
Daca nu sunt leziuni coronariene semnificative care pot fi cauze posibile?
Exista mai multe etiologii posibile care pot duce la infarct miocardic in cazul pacientilor MINOCA, majoritatea nefiind elucidate pana in prezent. Cauzele sunt multiple si pot fi clasificate in functie de mecanismul fiziopatologic in – cauze epicardice (placa coronariana instabila, spasm epicardic, disectie coronariana) sau cauze microvasculare, care pot fi impartite in cauze extrinseci (miocardita) sau intrinseci (spasm microvascular, cardiomiopatie Takotsubo, embolism coronarian), factori care produc simptome de angina pectorala intermitente, tipce, insa prezenta si intabilitatea unei leziuni coronariene nu se poate demonstra cu coronarografia conventionala.
Daca coronarografia conventionala inseamna “doar” o lumenografie, avem si alte resurse imagistice pentru a vizualiza ultrastructura peretelui vascular?
Angiografia coronariana este capabila sa deceleze si cuantifice stenozele coronariene, dar incapabila sa identifice placile cu risc, din cauza lipsei de informatii despre structura peretilor arterelor coronariene sau structura placilor. Totodata mai multe studii au demonstrat ca majoritatea infarctelor miocardice sunt cauzate de ruptura unei placi coronariene non-obstructive, nesemnificative pe angiografia coronariana. Imagistica intravasculara, cum ar fi tomografia in coerenta optica (OCT) sau ecografia intravasculara (IVUS), poate vizualiza microstructura peretelui coronarian, sau a placilor la acest nivel si este capabila sa identifice perturbarea placii aterosclerotice, eroziunea placii, disectia coronariana sau tromboza care nu au fost identificate in timpul coronarografiei
Disectiile coronariene extinse sunt de obicei vizibile si usor identificabile pentru un interventionalist cu experienta, iar disectiile mici de obicei raman neidentificate – OCT asigura si in acest caz o imagine coronariana cu rezolutie inalta, care cuprinde si structura peretelui vascular.
Mecanismele de baza MINOCA si ale fenomenelor asociate de “delayed washout” pe angiografie coronariana sunt inca insuficient intelese. Tehnicile moderne de imagistica invaziva sunt capabile de a evalua microstructura peretelui coronarian si de a oferi informatii necesare pentru a elucida modificarile fiziopatologice care determina in cele din urma evenimentul acut. Examinarea OCT ca o tehnica invaziva moderna realizeaza imagini longitudinale, de inalta rezolutie si recontructia tridimensionala a vasului coronarian, poate oferi informatii detaliate despre microstructura peretelui arterial. Prin urmare, tehnica OCT poate caracteriza microstructura placii si identifica cele susceptibile la ruptura, chiar daca pare nesemnifictiv la angiografia coronariana conventionala.
Rezonanta Magnetica Cardiaca – are un rol important in evaluarea complexa a pacientilor cu MINOCA?
Pentru diagnosticul diferential cu alte boli, spre exemplu miocardita, cardiomiopatia Takotsubo sau infarct miocardic classic – respectiv pentru evidentierea leziunea miocardului in urma evenimentul coronarian acut, se poate efectua RMN cardiac. In timp ce captarea tardiva de gadolinium (late gadolinium enhancement) in subendocard indica o cauza ischemica, localizarea subepicardica ar putea sugera cardiomiopatii sau miocardita. Absenta unei captari semnificative de gadolinium, insotita de edem și anomalii specifice de cinetica regionala, este un semn distinctiv pentru cardiomiopatia Takotsubo.
Daca etiologia este atat de diversa, avem solutii terapeutice pentru acest grup de pacienti?
Tratamentul conservator in ruptura placii de aterom presupune administrarea de aspirina, statina, inhibitori de enzima de conversie sau sartani, beta-blocante, clopidogrel sau ticagrelor. In spasmul coronarian se prefera blocantele canalelor de calciu, dar se pot administra și nitrati, nicoradil, cilostazol, alaturi de statine și inhibitori ai enzimei de conversie. In cazul in care este prezenta disfunctia microvasculara, sunt utile medicamente antianginoase precum blocante ale canalelor de calciu sau betalocante, alaturi de inhibitori ai enzimei de conversie si statine. Daca s-a identificat o disectie spontana de artera coronariana, tratamentul include aspirina si betablocante, putand fi luate în considerare si alte medicamente, spre exemplu clopidogrel, inhibitori ai enzimei de conversie si statine. In embolismul coronarian se prefera antiagregantele sau anticoagulantele, alaturi de inhibitori ai enzimei de conversie si statine.
Care sunt perspectivele in ceea ce priveste utilizarea investigatiilor imagistice mentionate la pacientii cu MINOCA?
RMN cardiac respectiv OCT coronarian are un rol cheie in ceea ce priveste stratificarea riscului ischemic si inflamator la un pacient care se prezinta cu un sindrom coronarian acut, iar coronarografia nu evidentieaza leziuni cu indicatie de revascularizare. Vizualizarea ultrastructurii coronariane, permite evidentierea modificari structurale la nivelul peretelui vascular, prezenta sau absenta placilor coronariene la nivelul segmentului afectat. Prin rezolutia si calitatea inalta a reconstructiei vasului interesat, ne permite identificarea markerilor de vulnerabilitate la nivelul unei leziuni coroneriene, care au un rol cheie in alegerea conduitei terapeutice farmacologice optime pe termen lung, personalizat pe pacient. RMN cardiac identifica si cuantifica zonele de miocard afectat respectiv extensia zonelor de necroza miocardica in urma unui eveniment coronarian acut, respectiv permite identificarea si diferentierea impactului inflamator si ischemic in randul pacientilor cu MINOCA.
0
0
Average Rating